FAX 0364274228    

当日会員用申 込 書 <開業精神療法研究会 第28回大会>

  氏名(フリガナ)


  所属先


職種:いずれかに○をして下さい。

・医師  ・臨床心理士 ・大学院生  ・医学生          

・その他(                       )

  連絡先:(いずれかに○をして下さい。) ・会社  ・自宅  
住所 〒
 


Tel                  (携帯電話でも結構です。)


Fax 


  初めてのご参加の方に限り、推薦者が必要です。

推薦者(会員・準会員)氏名


※医学生の方は推薦者不要です、当日学生証をご提示ください。

  大学院生・医学生の方のみ会費金額に○をして下さい。

・¥4,000-( 懇親会まで参加 )

・¥2,000-( 学術集会のみ参加 )

お申込み後ご欠席の場合は、必ずご連絡をお願い致します。